MAUVAISE HALEINE- BOUCHE AMERE

Mauvaise Haleine, Bouche amère : problèmes difficiles à résoudre

 

Réelle ou imaginaire ?

	Le gastroentérologue est souvent confronté au malade (ou à un entourage...) qui
            se plaint de "mauvaise haleine" (halitose).
            Il faut bien reconnaitre que l'on reste  relativement désarmé devant ce symptôme.
            Bien des praticiens éludent ou ignorent la plainte.
            D'autres ont recours  à des traitements symptomatiques  appris au gré de l'expérience.
            La subjectivité domine ce symptôme et la première question à se poser  pour le praticien
            est "le patient à-t-il réellement une mauvaise haleine?".
            La mauvaise haleine "imaginaire", ainsi que la mauvaise haleine du réveil, la mauvaise
            haleine du fumeur ne relèvent certainement pas d'un problème digestif  et il faut réorienter
            le patient vers un neurologue un psychiâtre ou son médecin traitant.
            Si la mauvaise haleine peut être perçue le problème est plus complexe.
            La réflexe le plus naturel doit être, si cela n'est déjà fait, de rechercher une étiologie
            buccale ORL ou pulmonaire. Ces causes sont de loin les plus fréquentes (de 50 à 90% des
            patients). Il est donc hors de question d'envisager une approche gastroenterologique
            sans avoir écarté avec soin une de ces étiologies.
            Finalement le nombre des patients  pour lesquels la mauvaise haleine peut faire rechercher
            une origine digestive est faible. On peut distinguer schématiquement la mauvaise haleine
            "spécifique", qui suggère immédiatement une étiologie, et la mauvaise haleine "aspécifique"
            qui nécessite une exploration plus large.
            

Certaines causes sont bien identifiées...

	Les causes classiques :
            1) Le foetor hépatique
            Lié à l'insuffisance hépatocellulaire, sans pour autant préjuger de son importance,
            2) L'ail et les oignons...
            
            
                                                            


                        Les dérivés soufrés contenus dans l'ail (allium sativum) et les oignons (allium cepa)
            sont en grande partie de l'odeur caractéristique de l'haleine qui accompagne leur consommation.
            Ils diffusent si facilement que pour avoir les inconvénients de l'ail ou de l'oignon,
            il n'est pas même nécessaire de les consommer, le simple contact avec  la peau et la
            muqueuse digestive basse (cas des "suppositoires" d'ail) suffit à provoquer l'haleine
            caractéristique.
            L'ail et surtout l'oignon sont aussi riches en substances flavonoïdes, riches en dérivés
            phénolés comme le Kaempferol et la quercitine. Ces derniers composés sont toutefois en
            grande partie inactivés par la muqueuse digestive.
            3) L'alcool
            L'haleine de l'éthylique n'est certainement pas un motif fréquent de consultation mais
            peut incommoder l'entourage  et surtout permettre au clinicien de suspecter un éthylisme nié...
            Cette haleine caractéristique apparait rapidemment après la prise puisque l'alcool est
            absorbé par la muqueuse gastrique et la muqueuse du grêle surtout au niveau iléal.
            La concentration dans le sang atteint sont maximum entre 15 mn à 2 heures après l'ingestion,
            en fonction des aliments ingérés; les graisses, les boissons gazeuses, le fructose,
            les boissons à très fortes teneur en alcool ralentissent sont absorption, alors qu'un
            alcool faible ingéré à jeûn est absorbé très rapidement.
                                 

Et la pathologie digestive?

	De nombreuses pathologies digestives sont "classiquement" rapportées comme étant à
            l'origine d'une mauvaise haleine.
            Toutefois il convient de souligner que la mauvaise haleine est exceptionnellement
            au premier plan de la symptomatologie.
            En fait le tube digestif  dispose de moyens efficaces  pour éviter la diffusion des
            odeurs de fermentation ou de putréfaction. La bouche de Killian ou sphincter supérieur
            de l'oesophage assure en principe une fermeture permanente de l'oesophage; sauf au moment
            des déglutitions. Seule son incontinence (très rare), des éructations  un hoquet ou des
            vomissements peuvent entrainer la perception d'une haleine fétide.
            Les éructations ne sont toutefois  pas au sens strict  assimilables à l'halitose.
            La muqueuse iléale et surtout la muqueuse colique sont ensuite un obstacle remarquable
            à la diffusion des produits volatils de fermentation; le foie métabolisant la plupart
            des produits soufrés qui pourraient être acheminés par le sang portal.
            Les régimes riches en viandes ou en graisse, la constipation, les diarrhées infectieuses,
            les colites inflammatoires, la colite ischémique etc... ne peuvent  donc pas être
            responsables  d'une mauvaise haleine. De même et contrairement à une idée répandue, une
            haleine fétide n'est pas un signe de pullulation bactérienne du grêle.
            Il n'y a donc aucun argument pour proposer une exploration colique, une désinfection
            intestinale, chez un patient se plaignant de mauvaise haleine même si... les imidazolés
            entrainent parfois une amélioration.
            En revanche certaines pathologies rares sont responsables; soit d'une mauvaise haleine
            permanente soit plutôt d'éructations nauséabondantes. C'est le cas du diverticule de
            Zencker, qui lorsqu'il est volumineux et occupé par un bézoard peut être révélé
            par une halitose. Mais le cas reste anecdotique comme les descriptions d'halitose associée
            à une fistule oesotrachéale, à une sténose du pylore ou à une fistule gastro-colique.
            Les pathologies  plus fréquentes tels la hernie hiatale, le reflux gastro-oesophagien,
            l'achalasie, le cancer de l'oesophage ou le cancer gastrique, ne sont qu'exceptionnellement
            révélés par une haleine fétide. Et encore  de toutes ces affections, seule la fistule
            oesotrachéale peut physiologiquement expliquer l'halitose.
            Les cas publiés d'halitose associée à la présence d'helicobacter pylori au niveau de
            la muqueuse gastrique auraient pu ouvrir la voie à une nouvelle approche de cette pathologie;
            malheureusement les rares études publiées ne reposent que sur des données d'interprétation
            subjectives et concernent un nombre faible de patients au regard du nombre des sujets
            infectés par helicobacter pylori.
            On constate donc  qu'il manque au gastroentérologue des études rationnelles, utilisant
            par exemple la chromatographie en phase gazeuse, pour lui permettre  d'expliquer  une
            halitose par une pathologie digestive basse ou haute. La seule investigation qu'il peut
            proposer au patient est une fibroscopie digestive haute afin de rechercher entre autre
            un processus tumoral; mais  la rentabilité de cet examen n'est pas connue dans cette
            indication...
            Les pathologies digestives pouvant être associées à une halitose
            fistule oesotrachéale
            Diverticule de Zencker
            hernie hiatale*
            reflux gastro-oesophagien*
            cancer de l'oesophage *
            cancer gastrique*
            sténose pylorique*
            fistule gastro-colique*
            infection par helicobacter pylori*
            insuffisance hépatocellulaire
            pullulation bacterienne du grêle*
            enterocolites infectieuses*
            * : affections pour lesquelles le lien de cause à effet n'est pas formellement établi